A brit szülészeti és nőgyógyászati szakmai kollégium 2022-es irányelve a terhességi kolesztázisról

 

Terhességi intrahepatikus epepangás

Főbb ajánlások

·         A terhesség intrahepatikus epepangásának (ICP) diagnózisát olyan várandósoknál kell mérlegelni, akiknél a bőr viszketése normális megjelenésű, és a random összes epesav koncentrációja 19 mikromol/l vagy annál magasabb. [D fokozat]

·         További laboratóriumi és/vagy képalkotó vizsgálatok nem javasoltak, kivéve, ha a viszketés atipikus klinikai tünetekkel, releváns társbetegségek jelenlétével vagy korai kezdetű súlyos ICP-vel társul. Fontolja meg további utóvizsgálatok elvégzését azoknál a nőknél, akiknél a kóros májfunkciós tesztek rendeződése késik vagy nem következik be. [C fokozat]

·         Fontolja meg a súlyos, nagyon súlyos, évente vagy a tipikusnak tűnő ICP-vel érintett nők gondozásának megvitatását hepatológussal. [D fokozat] – évente egyeztessen

·         Erősítse meg az ICP diagnózisát a születés utáni időszakban, minimum 4 hét elteltével a szülést követően, a viszketés megszűnésével és a májfunkciós tesztek (beleértve az epesavakat is) normalizálódása alapján. [D fokozat]

·         Tájékoztassa az izolált ICP-vel és egypetéjű terhességgel érintett várandósokat, hogy a halvaszületés kockázata csak akkor emelkedik a populációs arány fölé, ha a szérum epesavkoncentrációjuk 100 mikromol/l vagy annál magasabb.

·         ⚬ 19-39 mikromol/l epesav csúcsértéket mutató várandósoknál (enyhe ICP) és egyéb kockázat nélkül: tájékoztassa őket, hogy a halvaszületés kockázata hasonló a háttérkockázathoz. Fontolja meg a 40. hétre tervezett szülés vagy a folyamatos terhesgondozás lehetőségét a nemzeti útmutatóknak megfelelően.

·         ⚬ Azoknak a nőknek, akiknél az epesavcsúcs 40-99 mikromol/l (mérsékelt ICP) és nincs más kockázati tényező, tájékoztassa, hogy a halva születés ismert kockázata a 38-39. heti terhességig hasonló a háttérkockázathoz. Fontolja meg a tervezett szülést a 38-39. terhességi héten.

·         ⚬ A 100 mikromol/l vagy annál magasabb epesav-csúcsértékkel rendelkező (súlyos ICP) várandósok esetében tájékoztassa őket, hogy a halvaszületés kockázata magasabb, mint a háttérkockázat. Fontolja meg a tervezett szülést a 35-36. terhességi héten. [A fokozat]

·         Tájékoztassa az ICP-vel és ikerterhességgel érintett lévő várandósokat, hogy a halvaszületés kockázata magasabb, mint az ICP-vel nem érintett ikerterhességben. [D fokozat]

·         A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a magzati ultrahang és/vagy a kardiotokográfia (CTG) nem jelzi előre vagy nem előzi meg a halvaszületést ICP esetén. [D fokozat]

·         Tájékoztassa az ICP-vel érintett várandósokat, hogy a kockázati tényezők vagy társbetegségek (például terhességi cukorbetegség és/vagy preeklampszia és/vagy több magzatot érintő terhesség) jelenléte növeli a halvaszületés kockázatát, és befolyásolhatja a tervezett szülés időzítésével kapcsolatos döntéshozatalt. [D fokozat]

·         Tájékoztassa a várandósokat, hogy nincsenek olyan kezelések, amelyek javítanák a terhesség pozitív kimenetelének esélyeit (vagy az emelkedett epesavkoncentrációnak) és az anyai viszketésre irányuló kezeléseknek korlátozott mértékben hasznosak. [A fokozat]

·         Ne ajánljon rutinszerűen ursodeoxikolsavat a káros perinatális kimenetel csökkentése céljából ICP-vel érintett várandósoknak. [A fokozat]

 

1 | Cél és alkalmazási terület

 

Ez az iránymutatás összefoglalja a terhességi intrahepatikus epepangás (ICP), korábbi nevén a szülészeti epepangás diagnózisára, valamint az anyai és magzati kockázatokra vonatkozó bizonyítékokat. Útmutatást nyújt a rendelkezésre álló különböző ellátási lehetőségekről. Ezeket a várandós preferenciáival együtt kell figyelembe venni, a közös és megfelelő tájékoztatáson alapuló döntéshozatal részeként.

    Míg az ICP területén mára néhány magas színvonalú, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, számos publikáció nem rendelkezik ilyen szigorú felépítéssel, és ez korlátozza a részletes, bizonyítékokon alapuló ajánlások megfogalmazásának lehetőségét az ellátás egyes aspektusaira vonatkozóan. A bizonytalan területeket kiemeljük, valamint ajánlásokat teszünk a terület jövőbeli kutatására.

   Ebben a dokumentumban a várandós kifejezést használjuk. Fontos azonban elismerni, hogy nem csak a magukat nőként azonosító személyek számára szükséges az ellátáshoz való hozzáférés. A szülészeti és nőgyógyászati szolgáltatásoknak és az ellátásnak ezért alkalmasnak, befogadónak és érzékenynek kell lennie azon személyek szükségleteire nézve, akiknek nemi identitása nem egyezik meg a születésükkor kijelölt nemükkel.

2 | Bemutatás

 

Az ICP-vel érintett várandósok gondozását a saját és az egészségügyi szakemberek aggodalma vezérli a halvaszületés potenciálisan megnövekedett kockázata miatt. A halva születés csökkentése az Egyesült Királyságban a szülészeti ellátás egyik prioritása¹.

    Az előfordulást genetikai és környezeti tényezők befolyásolják, és populációnként eltérő. Az Egyesült Királyságban az ICP a terhességek 0,7%-át érinti a többnemzetiségű populációban, és az indiai-ázsiai vagy pakisztáni-ázsiai származású várandósok 1,2-1,5%-át.^2,3

   A terhesség intrahepatikus epepangása multifaktoriális állapot. Jellemzője az elsődleges bőrbetegség hiányában jelentkező viszketés, kóros anyai epesavkoncentráció mellett. A tünetek leggyakrabban a harmadik trimeszterben fordulnak elő, de a terhesség során korábban is jelentkezhetnek.⁴ Az ICP diagnózis felállítása előtt mindig mérlegelni kell az alternatív diagnózisokat (pl. preeklampszia); lehetséges más állapotok fennállása is. A viszketésnek és az emelkedett epesavkoncentrációnak a szülés után vissza kell térnie a normális szintre.

   Ideális esetben minden ICP-vel érintett várandósnál a szülés után ellenőrizni kell a májfunkciós vizsgálatokat (beleértve az epesavakat is), mivel egy részüknél tartósan fennállhatnak olyan eltérések, amelyek további vagy alternatív társbetegségekre utalnak (például nem alkoholos zsírmáj). Néhány tanulmány beszámol a várandósok szülés utáni átfogó utánkövetéséről, hogy felmérjék a további diagnózisokat.

   Nincsenek olyan klinikai jellegzetességek vagy laboratóriumi minták, amelyek kizárólag az ICP-re jellemzőek lennének, mivel más állapotok is okozhatnak viszketést, vagy emelkedett epesavkoncentrációt a terhesség alatt. A várandósok mintegy 25%-ánál jelentkezik viszketés^2,5; többségében nincs és nem alakul ki ICP.

   Történetileg az ICP-t várandósoknál önbevallás alapján diagnosztizálták, a terhességre jellemző határértékeket meghaladó májfunkciós tesztek széles skálájának emelkedésével együtt jelentkező viszketés alapján.⁶ Mostanra egyre több bizonyíték van arra, hogy egy magzatot érintő terhességben a legtöbb májfunkciós teszt nem jelzi a magzati elhalálozás kockázatát, és hogy csak az anyai összes epesavkoncentráció eredményei vannak összefüggésben a halvaszületés kockázatával.

   Ezen iránymutatás legutóbbi frissítése óta 23 tanulmány metaanalízise jelent meg, amelyben 5557 ICP-vel érintett várandós és 165136 egészséges kontrollszemély vett részt, valamint az első egyéni betegadat-elemzés, amelyben 27 tanulmány 5269 ICP-vel érintett várandós adatait elemezték⁷. Az egypetéjű terhességekben a halvaszületés a maximális, különösen 100 mikromol/l feletti összes epesav-értékekhez társult. Olyan társbetegségekkel járó terhességek esetén, amelyek önmagukban is befolyásolhatják a terhesség kimenetelét (pl. több magzatot érintő, cukorbeteg, preeklamptikus terhesség), ezeket figyelembe kell venni a kockázatok és az ellátási lehetőségek mérlegelésekor.

     Az epesavkoncentráció nincs összefüggésben a viszketés intenzitásával.⁸ Más májvérvizsgálatok, mint például az alanin-transz-amináz vagy az aszpartát-transzamináz, nincsenek összefüggésben a terhesség kimenetelével.⁷ Ennek fényében ma már konszenzus van abban, hogy az ICP diagnózisához megemelkedett anyai epesavkoncentráció szükséges, és hogy a csak viszketést és izoláltan emelkedett transzaminázokat mutató (normális epesavkoncentrációjú) várandósok  és terhesek esetében nem szabad az ICP diagnózisát felállítani.⁹ Ezt támasztja alá a fent leírt, nemrégiben készült szisztematikus áttekintés, amelyben nem találtak összefüggést az abnormális anyai transzamináz-koncentrációk és a halvaszületés között.⁷

2.1 | Milyen terminológia használatos az állapot leírására?

A legtöbb eddig közzétett tanulmányban olyan várandósok vettek részt, akiknél az ICP-t viszketés és a laboratóriumi referenciatartomány feletti emelkedett epesavszint alapján diagnosztizálták. Egy 560 várandós bevonásával végzett vizsgálatban egy terhességre specifikus referenciatartományt számoltak ki a nem-éhgyomri epesavakra, amelynek felső normális határértéke 18 mikromol/l.¹⁰ Tekintettel arra a metaanalízisre és egyéni betegadatok elemzésére, amely szerint a halvaszületés kockázata nem az alanin-transzamináz szintjéhez, hanem az epesav csúcskoncentrációjához kapcsolódik,⁷ az egyébként megmagyarázhatatlan viszketést mutató várandósok számára javasolt terminológiát az 1. táblázat tartalmazza.

2.2 | Milyen klinikai kérdések merülnek fel az ICP-vel érintett várandósok esetében?

Az ICP-vel érintett várandósok és várandósok klinikai kérdései közé tartozhatnak a viszketéssel való megbirkózás, a terhesség alatti megfigyelési műveletek, az anyai tünetek ellenőrzésének lehetőségei, a magzati halálozási kockázat csökkentése, a koraszülés, az alvási nehézségek, az állapottal kapcsolatos szorongás és a szülés optimális időzítése. A viszketés jellege a különböző nőknél és az egyes nőknél különböző időpontokban változó, az enyhétől az elviselhetetlenig, a lokálistól a kiterjedtig, és egyes várandósoknál ez negatív hatással lehet a mentális jólétükre. A májelégtelenség (károsodott szintetikus funkció, például meghosszabbodott protrombin-idő, vagy metabolikus diszfunkció, például hipoglikémia) nem jellemző az ICP-re.

3 | Bizonyítékok meghatározása és értékelése

 

A Cochrane Library és az elektronikus adatbázisok (DARE, EMBASE, Trip, MEDLINE és PubMed) címében vagy kivonatában a következő kifejezésekre kerestek: "cholestasis", "intrahepatikus cholestasis", "szülészeti cholestasis", "epesavak és sók" és "májfunkciós vizsgálat".

Táblázat 1: terminológia várandósok számára a normál bőr viszketése esetén

Diagnózis	Klinikai jellemzők
Terhességi viszketés	Viszketés és epesav csúcskoncentráció <19 mikromol/L a
Enyhe ICP	Viszketés és emelkedett epesav csúcskoncentráció 19-39 mikromol/L
Mérsékelt ICP	Viszketés és megemelkedett epesav csúcskoncentráció 40-99 mikromol/L
Súlyos ICP	Viszketés és megemelkedett epesav csúcskoncentráció ≥100 mikromol/L

Megjegyzés: Az epesav csúcskoncentráció a várandós terhessége alatt mért legmagasabb epesavkoncentrációra utal. Így egy nő diagnózisa a terhesség alatt súlyosbodhat.
^a A normális epesavkoncentráció felső határa a terhesség alatt 18 mikromol/L  ¹⁰

A keresés a 2017 augusztusáig megjelent cikkekre korlátozódott. A teljes keresési stratégia online elérhető támogató információként. További kutatás folyt 2021 februárjáig, adott esetben további cikkek bevonásával. A teljes irodalomkutatás online elérhető a segédanyagként (S1. és S2. Melléklet). Ez a Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG) irányelv az RCOG Green-top Guidelines készítésének standard módszertanával összhangban készült.¹¹

 

4 | Hogyan diagnosztizálunk ICP-t?

 

4.1 | Hogyan kell felállítani ICP diagnózist?

Ajánlás	Bizonyíték minősége	Erősség	Az ajánlás indoklása
Az ICP diagnózist mérlegelni kell azoknál a várandósoknál, akiknél irritáció normál megjelenésű bőr esetén is jelentkezik és a véletlenszerű teljes epesav csúcskoncentráció magasabb, mint 19 mikromol/l. A diagnózis több, mint valószínű, hogy megerősítést nyer, ha a viszketés és az emelkedett epesavszint a szülés után megszűnik.	4	D	Nincs diagnosztikai teszt az ICP-re, de ez a definíció pragmatikus, és ezt használják az ICP-vel érintett várandósokkal végzett klinikai kutatásokban.
Ha felmerül az ICP diagnózis gyanúja, végezzen strukturált anamnézist és vizsgálatot, hogy a viszketés és a májműködési zavar egyéb okait ki lehessen zárni.	4	D	Vannak más lehetséges okok is a viszketésnek és a májfunkciós tesztek rendellenességeinek várandósok esetében.
Ajánljon ismételt májfunkciós vizsgálatokat és epesav mérést (a terhesség előrehaladottságától és a klinikai állapottól függően) a normális véreredményekkel rendelkező várandósoknak, akiknél a viszketés továbbra is fennáll, és más ok nem látható.	4	D	A várandósoknál a terhességi viszketés ICP -vé alakulhat. 15 hétig a kezdeti megjelenés után.
Ha a viszketés megszűnése az epesavak és a májfunkciós tesztek normalizálódásával függ össze a terhesség alatt, az ICP diagnózisa valószínűleg nem helyes.	4	D	A klinikai gyakorlatban a diagnózisokat felül kell vizsgálni. ha a klinikai megjelenés megváltozik

 

         A várandósoknál újonnan jelentkező viszketés, ha kiütéssel társul, nem valószínű, hogy ICP. Ha a viszkető bőr rendellenesnek tűnik (a bőrkiütésen kívül), akkor más okot kell figyelembe venni. Májfunkciós vizsgálatokra és epesav-mérésre rutinszerűen nincs szükség. A kezelőorvosoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy a bőrbetegségek (pl. ekcéma) és az ICP egyidejűleg is előfordulhatnak.

         Ha a viszkető bőr normálisnak tűnik, vagy csak a vakarás okozta bőrsérülést észlelünk, a diagnózis lehet a gesztációs viszketés vagy az ICP (lásd az 1. táblázatot); az epesavkoncentráció mérését és a májfunkciós vizsgálatokat el kell végezni. A 19 mikromol/l vagy annál magasabb epesavkoncentráció a várandósság alatt alátámasztja az ICP diagnózisát. [Evidencia szint 4]

        Amennyiben ez klinikailag indokolt, az epesavméréseket megfelelő időpontban, de nem szükségszerűen éhgyomorra kell elvégezni. Ha az epesavkoncentrációra vonatkozó, nem éhgyomri felső határértéket 19 mikromol/l-ig vesszük, akkor a korábban ICP-nek tekintett nők közel 20%-ának (mivel epesavkoncentrációjuk 19 mikromol/l alatt, de a standard laboratóriumi határérték felett van) nem ez a diagnózisa. A közzétett adatok azt mutatják, hogy a 19 mikromol/l alatti emelkedett epesavszintű terhes nőknél nem áll fenn a halvaszületés fokozott kockázata.¹⁰ Ezenkívül, mivel a prandiális mérések magasabbak, mint az éhgyomri mérések, ez a megközelítés maximalizálja az epesav-csúcsértékek kimutatásának esélyét, amelyek nagyobb klinikai jelentőséggel bírnak a terhesség kedvezőtlen kimenetelének megelőzése szempontjából.

          A normál bőr viszketése, a májműködési zavarok és az emelkedett epesavkoncentráció nem specifikusak, és sokféle oka lehet. Az egészségügyi szakembernek strukturált anamnézist és vizsgálatot kell végeznie, és figyelembe kell vennie más lehetséges diagnózisokat is: ezek lehetnek terhesség specifikusak (beleértve a pre-eclampsiát) vagy a terhességgel véletlenszerűen egyidejűleg előfordulóak (Walker és munkatársai által átfogóan áttekintve)¹² . A differenciáldiagnózis részét kell képezniük a gyógyszerreakcióknak, az allergiás reakcióknak és a csalánkiütésnek. [Evidencia szint 4]

          A normális bőr ellenére tartósan viszkető és normális véreredményekkel rendelkező várandósok esetében a terhességi viszketés kezdeti diagnózisát kell mérlegelni. A nőknél akár 15 hét eltelte után a terhességi viszketés diagnózisa után is kialakulhat ICP.¹³ Ha ezeknél a nőknél a viszketés továbbra is fennáll, klinikai javallat szerint felülvizsgálatot kell ajánlani nekik ismételt májfunkciós vizsgálatokkal és epesavméréssel. Ezek gyakoriságát és időtartamát egyénileg kell meghatározni, de történhet az ütemezett ellátás alapján. A terhességi kor szintén fontos a vizsgálatok gyakoriságának meghatározásában, különösen a harmadik trimeszter későbbi szakaszában, amikor az ICP diagnózisa megváltoztathatja a szülés időzítése körüli ellátást (a halvaszületés kockázatának csökkentése céljából) [lásd 5.2. szakasz].
A májfunkciós vizsgálatokra terhesség-specifikus referenciatartományok használatosak.⁶ [Evidencia szint: 4].

        A viszketés és a biokémiai eltérések általában a terhesség alatt  fennállnak az ICP-vel érintett várandósoknál, bár nagyon gyakori, hogy ingadoznak. Néhány nőnél azonban a pruritus és a biokémiai eltérések a terhesség hátralévő részére teljesen megszűnnek; a kezelőorvosoknak ekkor újra kell gondolniuk az eredeti tünetek okát és azt, hogy mi okozta a megszűnést. A májfunkciós tesztek átmeneti eltéréseinek számos oka lehet, például gyógyszerreakciók (pl. antibiotikumokra) vagy nem specifikus vírusos megbetegedések. Ha a megszűnés terhesség alatt következik be, nem valószínű, hogy az eredeti diagnózis helyes volt. A várandóssal megbeszélve a folyamatos gondozás általában visszatérhet a normális kerékvágásba, és a szülés időzítésével kapcsolatos döntéseknek a szokásos szülészeti gyakorlaton kell alapulniuk, bár nagyobb óvatosságra van szükség, ha az epesavkoncentráció jelentősen emelkedett (pl. 100 mikromol/l vagy több). [Evidencia szint: 4]

4.2 | Mi az egyéb vizsgálatok szerepe az ICP-gyanús várandósok ellátásában?

Ajánlás	Evidencia szint	Erősség	Az ajánlás indoklása
További laboratóriumi és/vagy képalkotó vizsgálatok nem ajánlottak minden nő esetében, de egyénileg megfontolandó. Csak atipikus klinikai tünetek, releváns társbetegségek jelenléte esetén fontolja meg a szülés előtti vizsgálatot, vagy korán jelentkező súlyos ICP esetén. Fontolja meg a szülés utáni vizsgálatokat azoknál a nőknél, akiknél a kóros májfunkciós tesztek rendeződése késik vagy nem következik be.	2+	C	Egy kohorszvizsgálat kimutatta, hogy a valószínűség hogy a rutinvizsgálatok a klinikai kép egyéb okait is azonosítják, rendkívül alacsony volt

 

A korábbi RCOG-irányelvek rutin laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat javasoltak az ICP klinikai képének egyéb okainak kizárására, beleértve a vírusos és autoimmun teszteket és a máj ultrahangvizsgálatot. Egy közelmúltban történt, visszamenőleges értékelés 500 emelkedett epesav-konventrációjú várandós esetében arra enged következtetni, hogy a vírusos eredetű, autoimmun vagy szervi okok valószínűsége, a más klinikai háttér gyanújával nem rendelkező viszketésre és máji zavarra, rendkívül alacsony, mivel egyetlen további diagnózis sem került felállításra a későbbi vizsgálatok során.¹⁵ Ezért más vizsgálatok rutinszerű alkalmazása már nem ajánlott. Az Egyesült Királyság Nemzeti Szűrési Bizottsága nem javasolja a terhesség alatti hepatitis C rutinszerű szűrését, mivel nincs bizonyíték az előnyökre¹⁶; ugyanezek a bizonytalanságok érvényesek az ICP-vel érintett várandósokra is. A rutinszerű hepatitis C-vizsgálat ezért jelenleg nem ajánlott a gyanús vagy bizonyított ICP-vel érintett várandósok esetében. Atipikus vagy bizonytalan ICP-képet mutató várandósok esetében további vizsgálatokat kell mérlegelni (beleértve a hepatitis C-t is). Ide tartozhatnak azok a várandósok, akiknek jelentősen emelkedett a transzamináz-szintjük, vagy az ICP korai, az első vagy a második trimeszterben kezdődött vagy gyorsan progrediáló biokémiai képet mutatnak vagy a májelégtelenség bármely jellemzője vagy akut fertőzésre utaló jelek, vagy ha a szülés után nem következik be a rendeződés. [Evidencia szint 2+]

         Három kohorszvizsgálat, amelyekben 223 nő¹⁷ , 531 nő¹⁵ és 745 nő¹⁸ ICP-vel érintett várandós vett részt, akiknél rutinszerű véralvadási vizsgálatot végeztek, nem mutatott ki eseteket a protrombinidő meghosszabbodására a szövődménymentes klinikai állapotú nőknél. A kis számú kóros eredmény olyan nőknél fordult elő, akiknek alternatív diagnózisuk volt (például akut terhességi zsírmáj). A véralvadási vizsgálat ezért nem ajánlott rutinszerűen elvégezni a szövődménymentes ICP-vel érintett várandósok esetében. Egyéni alapon kell mérlegelni, különösen akkor, ha a máj szintetikus működésének vagy a zsírfelszívódás hibás működése merül fel. [Evidencia szint 2+]

4.3 | Mikor kell hepatológiai szakorvosi tanácsot kérni?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Fontolja meg a a várandós ellátásának  hepatológussal való egyeztetését súlyos, nagyon korai vagy atipikus megjelenésű, ICP-nek  bizonyuló esetekben.	4	D	Jó gyakorlat az összetett vagy szokatlan esetek megvitatása az illetékes szakemberekkel.

 

      Azoknál a nőknél, akiknél az első vagy második trimeszterben, de különösen az első trimeszterben viszketés, valamint a májműködés és az epesavak rendellenességei jelentkeznek, nagyobb valószínűséggel áll fenn genetikai hajlam, alternatív vagy kiegészítő diagnózis. Meg kell fontolni egy hepatológus és/vagy egy, a cholestasisra szakosodott klinikus bevonását a vizsgálatok és a kezelési lehetőségek megvitatása céljából. Szülés utáni beutalást kell fontolóra venni azon várandósok esetében , akiknél a viszketés és a biokémiai eltérések a szülés után nem szűnnek meg. [Evidencia szint 4]

4.4 | Mi a szokásos szülés utáni feloldás?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Erősítse meg az ICP diagnózist a szülés utáni időszakban, a szülés után legalább négy hét elteltével a viszketés megszűnése és a májfunkciós tesztek normalizálódása (beleértve epesavkoncentrációt is)  alapján	4	D	Jógyakorlat biztosítani az ICP-vel érintett várandósok számra a megfelelő utánkövetést

5 | Anyai és perinatális kockázatok

 

5.1 | Mi az anyai morbiditás?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa az ICP-vel érintett várandósokat, hogy a domináns tünet a viszketés. Ez lehet súlyos, ingadozhat és jelentősen befolyásolhatja az alvást.	2+	C	Általános klinikai gyakorlat a tünetek a megbeszélése az érintettekkel
Az ICP-ben szenvedő nőknél nagyobb eséllyel alakulhat ki preeklampszia vagy gesztációs diabétesz. Vérnyomás- és vizeletmonitorozásra, valamint a terhességi cukorbetegség vizsgálatára van szükségük a nemzeti iránymutatásnak megfelelően.	1+	B	Fontos, hogy az ICP-vel érintett nők továbbra is részesüljenek a szülés előtti gondozás szokásos részeiben.

A viszketés az ICP fő tünete. A viszketés nem specifikus egyetlen helyre sem; gyakran generalizált, és érintheti a tenyereket és/vagy a talpakat; intenzitása változó lehet.² A terhességi viszketésben vagy ICP-vel érintett várandósok esetében a viszketés súlyossága és az epesavak szintje között gyenge összefüggés van,⁸ és a diagnózistól függetlenül a viszketés egyes nők esetében nagyon súlyos lehet, és negatívan befolyásolhatja érzelmi jólétüket és mentális egészségüket. A viszketés gyakran erősebben jelentkezik éjszaka, ami zavarhatja az alvást. [Evidencia szint 2+]

          A kolesztázis további tüneteiről, mint például⁴ a sötét vizelet és a sápadt széklet, ritkán számolnak be. Előfordulhat szteatorrhoea,²⁰ és az ilyen tüneteket mutató várandósoknál a K-vitamin felszívódási zavara is előfordulhat. A sárgaság ritka, az ICP-vel érintett várandósok kevesebb mint 1%-át érinti,¹⁵ és ha előfordul, általában enyhe lefolyású. [Evidencia szint 2+]

        A preeklampszia előfordulása magasabb volt az ICP-vel érintett várandósoknál (esélyhányados [OR] 3,7 [95% CI 3,2-4,3]): Az ICP-vel érintett várandósok 12,2%-ának volt preeklampsziája, szemben az ICP nélküli várandósok 3,4%-ával (228/1876 versus 3385/94 386).⁷ Mivel a preeklampszia a második trimeszter közepétől bármely terhességben diagnosztizálható, az egészségügyi szakembereknek biztosítaniuk kell, hogy az ICP-s várandósok az ICP felülvizsgálatával párhuzamosan folyamatos vérnyomás- és vizeletvizsgálatot kapjanak a preeklampszia szűrésére.²¹ [Evidencia szint 1+].

         Egy több mint 5000 ICP-vel érintett várandóssal készült metaanalízisben, a terhességi diabétesz aránya magasabb volt azoknál várandósoknál, akik ICP-sek (VAGY 2,4 [95% CI 2,1-2,8]): Az ICP-vel érintett várandósok 13,2%-a esetében már diagnosztizáltak terhességi cukorbetegséget, szemben az ICP nélküli várandósok 5,9%-ával (239/1806 versus 5571/94384).⁷ A terhességi diabétesz további vizsgálata jelenleg nem ajánlott; a terhességi diabétesz kockázatának felmérése és vizsgálata a nemzeti irányelvek szerint történik.²² [Bizonyítottsági szint 1+].

          Egy nagy svéd lakossági vizsgálat, amelyben 11388 ICP-vel érintett várandós és 113 893 kontrollszemély vett részt, azt találták, hogy az ICP-vel érintett várandósoknál megnőtt annak valószínűsége, hogy később hepatobiliáris betegséget diagnosztizálnak (kockázati arány (HR) 2,62 [95% CI 2,47-2,77]); 15% az ICP-vel érintett várandósoknál, szemben a 6. 3% a kontrollcsoportban), elsősorban epekőbetegség miatt (HR 2,72 [2,55-2,91]; 11,6% versus 4,6%).²³ Az epekő azonban gyakori, a magas jövedelmű országokban a felnőttek 5-25%-át érinti,²⁴ és nem világos, hogy az epekőbetegség megelőzi-e az ICP-t az ilyen várandósoknál. [Bizonyítottsági szint 2-]

       Ugyanez a vizsgálat összefüggést talált az ICP és az immunmediált betegségek között a későbbi életkorban (HR 1,28 [1,19-1,38]; 7,2% versus 5,8%). Ezek közé tartozott a cukorbetegség (HR 1,47 [1,26-1,72]; 1,7% versus 1,2%), pajzsmirigybetegség (HR 1,30 [1,14-1,47]; 2,5% versus 2,0%), pikkelysömör (HR 1,27 [1,07-1,51]; 1,4% versus 1,1%), gyulladásos poliartropathia (HR 1,32 [1. 11-1,58]; 1,3% versus 0,9%) és a Crohn-betegség (HR 1,55 [1,14-2,10]; 0,4% versus 0,3%), de a fekélyes vastagbélgyulladás (HR 1,21 [0,93-1,58]; 0,6% versus 0,5%) nem.²⁵ Ezen állapotok többsége továbbra is alacsony abszolút gyakoriságú. A rutinszerű, rendszeres szűrés előnye nem bizonyított az ICP-vel érintett várandósok esetében, és jelenleg nem ajánlott. [Evidencia szint 2-]  

        Az ICP-vel érintett várandósoknál a jelentések szerint kis mértékben megnövekedett az esélye annak, hogy később más betegségeket, például hepatitis C-t diagnosztizálnak. A hepatitis C kimutatására irányuló brit stratégia a magas kockázatú csoportok (pl. a hepatitis B-ben szenvedők) további vizsgálatain alapul, és jelenleg nem terjed ki a jelenlegi vagy korábbi ICP-vel érintett várandósokra.²⁶ Általában egy ICP-epizód után az érintetteknek nincs szükségük további szűrésre vagy nyomon követésre.

5.2 | Mekkora a halvaszületés kockázata?

Ajánlás	Evidencia szintje		Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa az izolált ICP-vel és egy magzatot érintő terhességgel várandósoknak, hogy a a halvaszületés kockázata növekszik a populációs arány fölé csak akkor emelkedik, ha az epeszérumuk koncentrációja 100 mikromol/l vagy annál magasabb: ·       Azokat a várandósokat, akiknél az epecsúcs savak 19-39 mikromol/l és nincs más kockázati tényező, tájékoztassa, hogy a halvaszületés kockázata hasonló a háttérkockázathoz. ·        Azokat a várandósokat, akiknek az epesavcsúcsértéke 40-99 mikromol/l, és nincs más kockázati tényezőjük, tájékoztassa, hogy a halvaszületés kockázata hasonló a háttérkockázathoz a 38-39. terhességi hétig. ·        100 mikromol/l csúcsértékű vagy ennél magasabb epesavszinttel rendelkező várandósokat tájékoztassa, hogy a halvaszületés kockázata magasabb, mint a háttérkockázat.		1+	A	Bemutatva 23 tanulmány meta-analízisében
Tájékoztassa az ICP-vel érintett várandósokat, hogy a kockázati tényezők vagy társbetegségek (mint például a terhességi cukorbetegség és/vagy a preeklampszia és/vagy a több magzatot érintő terhesség) jelenléte növeli a halvaszületés kockázatát, és befolyásolhatja a tervezett szülés időzítésével kapcsolatos döntéshozatalt.				Retrospektív kohorszvizsgálatokban kimutatva
Tájékoztassa az ICP-vel érintett és ikerterhes várandósokat, hogy a halvaszületés kockázata magasabb az ICP-vel nem érintett ikerterhességhez képest				Kínai retrospektív kohorszvizsgálatban kimutatva

 

A halvaszületés továbbra is a legnagyobb aggodalom az ICP-vel érintett várandósok, valamint az őket ellátó egészségügyi szakemberek számára. Az ICP-vel érintett várandósokra vonatkozó nagy szisztematikus áttekintés és egyéni betegadatok meta-analízise arról számolt be, hogy az egygyermekes terhességek esetében a halvaszületés kockázata csak akkor emelkedett a populációs arány fölé, ha az epesavkoncentrációja 100 mikromol/l vagy annál magasabb volt (2. táblázat).⁷

             A 28. gesztációs héttől 2015-re vonatkozó nemzeti halvaszületési arányok az ICP-adatokhoz hozzájáruló országok esetében országonként 0,18% és 0,72% között mozogtak; az Egyesült Királyságban a halvaszületési arány 0,29% volt.⁷  

              A halva születés patofiziológiája ICP-ben bizonytalan, de úgy gondolják, hogy az epesavak akut magzati anoxiát okozhatnak, valószínűleg magzati aritmia²⁷ vagy akut placenta érgörcs miatt.²⁸ Egy magzatot érintő terhességben a halva születést az összes epesav csúcskoncentrációjával hozták összefüggésbe, de nem az alanin-transzaminázzal.⁷ [Evidencia szint 1+].

            A UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) 2010-2011-ben végzett 12 hónapos tanulmánya 669 olyan esetet vizsgált meg az Egyesült Királyságban, amikor az ICP egyke terhességben 40 mikromol/l vagy annál magasabb epesav szintekkel jelentkezett, és 10 halvaszületés történt.²⁹ Ezek közül hétnek volt egyidejűleg fennálló terhességi szövődménye (háromnak terhességi cukorbetegsége, kettőnek preeklampsziája, kettőnek nem meghatározott komplikációja). Ezek a különbségek az országos adatokhoz képest továbbra is jelentősek, és arra utalnak, hogy az ICP-vel és egyéb társbetegségekkel érintett várandósok esetében további megfigyelésre van szükség. [Evidencia szint 2+]

            A több magzatot érintő terhességek kedvezőtlen perinatális kimeneteleinek, köztük a halvaszületésnek az etiológiája több tényezőre vezethető vissza. A halvaszületés kockázata több magzatot érintő terhességben magasabb, mint egy magzatot érintő terhességben.³⁰ [Evidencia szint 2-].        Egy Kínából származó retrospektív kohorszvizsgálat kifejezetten az ICP-t értékelte ikerterhességekben.³¹ 129 ICP-vel komplikált és 1793 ICP-vel nem érintett  ikerterhességet vizsgáltak (2006-2014). Az ICP-vel érintett ikerterhességeknél megnövekedett volt a halvaszületés kockázata az ICP nélküli ikerterhességhez képest (3,9% versus 0,8%, aOR 5,75 [95% CI 2,00-16,6]). Ezt tovább rétegezte a halva születés kockázata 3,3% volt a 10-39 mikromol/lepesavakat tartalmazó nőknél és 5,1% a 40 mikromol/l vagy annál magasabb epesavakat tartalmazó nőknél. Az ICP-vel járó halvaszületések ikerterhességekben a 33-35 hetes

Táblázat 2. Összefüggés a halvaszületés előfordulási gyakorisága és az epesavak koncentrációjának
csúcsértéke között, egy magzatot érintő terhesség esetén (a következő kutatásból átvéve: Ovadia és munkatársai)⁷

	Epesav koncentrációjának csúcsértéke	Halvaszületés előfordulási gyakorisága (95%-os konfidencia intervallummal)	Halvaszületések száma összesen	Veszélyeztetettségi ráta (95%-os konfidencia intervallummal)
Egyesült Királyságbeli nemzeti halvaszületési ráta a 28 héttől (2015)	-	0,29% a	-	-
Enyhe ICP	Emelkedett epesavszint 19-39 mikromol/l	0,13% (0,02-0,38%)	3/2310	Referencia
Mérsékelt ICP	40-99 mikromol/l	0,28% (0,08-0,72%)	4/1412	2,35 (0,52-10,50)  p = 0,2642
Súlyos ICP	≥100 mikromol/l	3,44% (2,05-5,37%)	18/524	30,50 (8,83-105,30) p < 0,0001

^a 95%-os konfidenciaintervallum nincs megadva

terhesség között következtek be, szemben az egypetéjűek 36-38 hetes terhességével. [Evidencia szint 2-]

5.3 | Mekkora a perinatális morbiditás kockázata?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa a mérsékelt és súlyos ICP-vel érintett várandósokat, mind a spontán, mind az iatrogén koraszülés magasabb  esélyéről	1+	A	Bemutatva 23 tanulmány meta-analízisében
Tájékoztassa a mérsékelt és súlyos Icp-vel érintett várandósokat, hogy a vajúdás és szülés közben a Meconiummal fertőzött magzatvíz előfordulásásra megemelkedett esélyeik vannak	1+	A	Bemutatva 23 tanulmány meta-analízisében
Tájékoztassa a mérsékelt és súlyos ICP-vel érintett várandósokat, hogy az babájuknak nagy valószínűséggel újszülöttellátásra lesz szüksége.	1+	A	Bemutatva 23 tanulmány meta-analízisében

A több mint 5000 ICP-vel érintett várandós metaanalízisében az ≥40 mikromol/l epesav szinttel rendelkezőknél mind a spontán koraszülés (OR 3,47 [95% CI 3,06-3,95]), mind az iatrogén koraszülés (OR 3,65 [1,94-6,85]) általános kockázata megnőtt,7 ez utóbbi valószínűleg a tervezett koraszüléssel járó "aktív kezelés" politikáját tükrözi (annak ellenére, hogy e megközelítés bizonyítékai korlátozottak).³² A 37. hét előtt szülő nők aránya az epesavkoncentráció növekedésével nőtt a 37. hét előtt szülők körében: (373/2264), a 40-99 mikromol/l alatti epesav szinttel rendelkezők 19,1%-a (261/1368) és a 100 mikromol/l vagy annál magasabb epesav szinttel rendelkezők 30,5%-a (157/514). A többszörös terhességek többsége koraszülöttként jött a világra.⁷ [Evidencia szint 1+].

            Ugyanebben a több mint 5000 ICP-vel érintett várandósra kiterjedő metaanalízisben az ICP-vel érintett várandósnál megnőtt a meconiummal festett magzatvíz (bármilyen fokozatú) előfordulásának esélye: OR 2,60 (95% CI 1,62-4,16).7 A 2010-2011-es UKOSS vizsgálat 713 olyan nővel, akiknél az epesavszint 40 mikromol/l vagy annál magasabb volt, megállapította, hogy ezeknél a nőknél a meconiummal festett magzatvíz alacsonyabb gesztációs korban, és gyakrabban a 35-38. héten fordult elő, mint az ICP vel nem érintett várandósoknál.²⁹ A szülés során a meconiummal festett magzatvíz előfordulását a nemzeti iránymutatások alapján kell kezelni.³³ [Evidencia szint 1+].

               Az ICP jelenléte az újszülöttosztályra való felvétel kis mértékű növekedését okozza: (95% CI 1,03-2,10).7 Nem volt azonban különbség a 7-nél kisebb⁷ 5 perces Apgar-pontszámú újszülöttek arányában (ami fokozott újszülöttkori morbiditással és mortalitással jár): OR 1,41 (0,95-2,10).^34,35 [Evidencia szint 1+].

                 A 2010-2011-es UKOSS-vizsgálat 713 ICP-vel (epesavkoncentráció 40 mikromol/l vagy annál magasabb) érintett brit várandóson végzett 713 vizsgálatából kiderült, hogy az újszülöttfelvételek 45%-a koraszülés, 30%-a pedig légzési problémák miatt történt.²⁹ Vizsgálatukban a koraszülések aránya 25% volt, 15%-os volt a meconiummal festett liquor aránya, de nem volt meconium aspirációs eset. Az újszülöttosztályon való tartózkodás medián időtartama 7 nap volt (IQR 2,25-13,75 nap).²⁹ [Evidencia szint 1+].

6 | Hogyan kell az ICP-vel érintett várandósokat megfigyelni?

 

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Az ICP-vel érintett várandósok felülvizsgálata egy tanácsadó által vezetett szülészeti osztályon	4	GPP	Az ICP-vel érintett várandósoknál magasabb a valószínűsége a terhességi komplikációknak

Az ICP-vel érintett várandósok megfigyelésének gyakoriságát és tartalmát a várandóssal közösen kell meghatározni, és az általuk tapasztalt kellemetlenségek vagy distresszek, az epesavkoncentrációk, a gesztációs kor és egyéb betegségek jelenléte alapján kell meghatározni. Ez magában foglalhatja a diagnózis felülvizsgálatát, az anyai és magzati jólét megvitatását, a viszketés kezelését és a további biokémiai vizsgálatok szükségességét. [Evidencia szint 4]

6.1 | Milyen anyai megfigyelést kell javasolni?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
ICP-vel érintett várandósok esetében mérlegeljük a májfunkciós tesztek és epesavkoncentráció mérés megismétlését egy hét után, ezt követően a gyakoriságot egyénre szabottan kell meghatározni	4	D	Az ICP kiszámíthatatlan természete miatt jógyakorlat megfigyelés ajánlása

 

Úgy tűnik, az anyai viszketés kevés összefüggést mutat a biokémiai rendellenesség szintjével. Az ICP-vel érintett várandósok tüneteinek folyamatos megfigyelése és biokémiai megfigyelése mutathat:

           

·         emelkedő epesavkoncentrációt, és ha 100 mikromol/l vagy több, akkor a súlyos ICP diagnózist,

·         az epesavkoncentráció csökkenését egy megnyugtatóbb kategóriába, így a megfigyelés gyakorisága és/vagy a gondozás ennek megfelelően módosítható,

·         a viszketés spontán megszűnését és a biokémiai rendellenességek normalizálódását, amely esetben a diagnózist felül kell vizsgálni [lásd fentebb a 4.1. szakaszban],

·         Ingadozó epesavkoncentrációt, de az aktuális diagnózisuknak megfelelő határértékeken belüli csúcskoncentrációkat. [Evidencia szint 4]

 

 Minden érintettnél, akinél viszketés és emelkedett kezdeti epesavszint jelentkezik, körülbelül egy hét eltéréssel meg kell ismételni egy második epesavszint-mérést, a diagnosztikai vagy ellátással kapcsolatos döntések meghozatala előtt, mivel a 100 mikromol/l feletti és a 40-100 mikromol/l közötti epesavszintű várandósnál gyakori, hogy a későbbi epesavkoncentrációk sokkal alacsonyabbak.⁸

A várandósok biokémiai vizsgálatának későbbi gyakoriságát egyénileg és az eredménynek a további ellátásra gyakorolt hatásától függően kell meghatározni (lásd a 8.1. szakaszt):

 

·         Ha a várandós enyhe ICP-vel érintett 19-39 mikromol/l epesavcsúcsértékkel, akkor a 38. terhességi héthez közeledve heti vizsgálatokat végezhetünk, hogy tájékoztassuk a szülés időzítéséről.

·         Ha a várandós mérsékelt ICP-vel érintett, 40-99 mikromol/l epesavcsúcsértékkel, különösen, ha a 35. terhességi héthez közeledik, megfontolandó a heti vizsgálat, mivel a szülés időzítését befolyásolhatja, ha a szintek 100 mikromol/l-re vagy annál magasabbra emelkednek.

·         Ha a várandós súlyos ICP-vel érintett, 100 mikromol/l vagy annál magasabb epesav-csúcsértékkel, az epesavak további rutinszerű vizsgálata nem befolyásolja a döntéshozatalt, ezért nem szükséges rutinszerűen elvégezni. [Evidencia szint 4]

 

 

6.2 | Milyen magzati megfigyelés ajánlott?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Az egészségügyi szakembereknek tisztában kell lennie vele, hogy a magzati ultrahangvizsgálat és/vagy CTG nem jelzi előre és nem előzi meg a halvaszületést	3	D	Számos esttanulmány számol be magzati elhalálozásról ultrahang és/vagy  CTG vizsgálatokkal való szoros megfigyelés ellenére
Javasolja az ICP-vel érintett várandósoknak, hogy figyeljék a magzati mozgásokat és bármilyen aggodalom esetén forduljanak a helyi szülészeti ellátóhelyhez	4	D	A Saving Babies' Lives Care Bundles 2. verziójában (2019) ajánlott minden várandós számára.

 

Az ICP-ben bizonyított, hogy a kardiotokográfiás (CTG) monitorozás vagy a biofizikai profil nem jelzi előre a halvaszületést. Számos tanulmány írja le a magzati halálozást a szoros megfigyelés és a korábban normális ultrahangvizsgálatok (beleértve a magzati Doppler-méréseket), a biofizikai profil és/vagy a CTG-monitorozás ellenére.^31,36,37,38 [Evidencia szint 3].

Az ICP nem jár együtt a magzati növekedés korlátozódásával, és nincs különbség a születési súlycentilisekben az ICP-vel nem érintett várandósok csecsemőikhez képest,⁷ ezért a placentáris elégtelenség szülés előtti monitorozására irányuló stratégiák valószínűleg nem előnyösek az izolált ICP-vel érintett várandósok esetében. [Evidencia 3. szint]

       Minden várandóst tájékoztatni kell, hogy kövesse nyomon a magzatmozgások minőségét és mennyiségét, és minden csökkenést vagy változást azonnal jelezzen a helyi szülészeti egységnek, nemzeti iránymutatások ajánlása szerint.¹ Az anyai mozgásészlelés egyszerű és nem időigényes a nők vagy a személyzet számára, de az ICP által komplikált terhességek monitorozásában betöltött konkrét szerepét nem értékelték. [Evidencia szint 4]

7 | MI A SZEREPE A GYÓGYSZERES KEZELÉSNEK AZ ICP KEZELÉSÉBEN?

 

7.1 | Milyen az anyai tünetekre (viszketés), anyai biokémiára és magzati kimenetelre gyakorolt hatás várható?

Ajánlás		Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa a nőket, hogy nincsenek olyan kezelések, amelyek javítják a terhesség kimenetelét (vagy az emelkedett epesavkoncentrációt), és az anyai viszketést enyhítő kezelések csak korlátozottan hasznosak.	1+		A	A szisztematikus áttekintések nem mutattak egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a viszketést vagy a káros perinatális kimenetelek csökkentésére irányuló kezelések anyai vagy perinatális előnyökkel járnának.

        

A gyógyszeres kezelés szerepe az ICP-ben az, hogy megpróbálja csökkenteni az anyai viszketést (amely változó intenzitású lehet, és nincs összefüggésben az epesavkoncentrációval). Nincs bizonyíték arra, hogy a rutinszerű gyógyszeres kezelés javítaná az anyai emelkedett epesavkoncentrációt vagy a perinatális kimenetelt.³⁹ [Evidencia szint 1+].

 

Tematikus bőrlágyítók

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Fontolja meg az olyan helyi bőrpuhító szerek használatát, mint például vizes krém (hozzáadott mentollal vagy anélkül) a bőrtünetek enyhítésére	4	D	A klinikai gyakorlatban használatos, de hivatalosan nem értékelték a bizonyítékokat a viszketés csökkentésének előnyeire vonatkozóan

             

  Bár minimális magas színvonalú bizonyíték áll rendelkezésre a helyi lágyítószeres kezelés megerősítésére az ICP-vel érintett várandósok esetében, és ez nem betegségmódosító gyógyszer, egyetértés van abban, hogy az ilyen kezelés enyhítheti a viszketéssel járó kellemetlenségek egy részét, és nincs ismert káros hatása. [Evidencia szint 4]

 

Antihisztaminok

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Fontolja meg az antihisztamin szereket, mint például a klórfenamin, különösen éjszaka, bár a hatékonysága ennek a kezelésnek a hatékonysága bizonytalan az ICP-vel érintett várandósok esetében.	4	GPP	A klinikai gyakorlatban használatos, de hivatalosan nem értékelt bizonyítékként a viszketés csökkentésének előnye.

       

 A klórfenamin antihisztamin tulajdonságokkal rendelkezik, és egyes nőknél szedatív mellékhatásokkal járhat. A kezelés hatékonysága bizonytalan az ICP-vel érintett várandósok esetében, és a megkönnyebbülés inkább a szedatív hatáshoz, mint a közvetlen hatáshoz köthető. Vannak tapasztalatok a klórfenamin más terhességi állapotokban (pl. szénanátha) történő alkalmazásáról, és káros hatásokról nem számoltak be. Más gyakori antihisztamin szereket, beleértve a loratadint és a cetirizint, szintén használnak terhességben más indikációkban, de ezeknek nincs szedatív mellékhatásuk. [Evidencia szint 4]

 

Ursodeoxycholsav

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Ne kínáljon rutinszerűen ursodeoxikolsavat a káros perinatális kimenetel csökkentése céljából az ICP-vel érintett várandósok	1+	A	Az ursodeoxikolsavval végzett legnagyobb randomizált, kontrollált vizsgálat nem mutatott bizonyítékot a jelentős előnyökre.

 

A randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok azt mutatják, hogy az ursodeoxikolsavval kezelt várandósoknál nem csökkent a nemkívánatos perinatális kimenetel a placebocsoportba tartozó nőkhöz képest.^39,40 Nem azonosítottak olyan alcsoportot (pl. az anyai epesavkoncentráció vagy a megjelenéskori terhességi kor alapján), amely előnyös lenne. [Evidencia szint 1+]

             Az ursodeoxikolsavval kezelt nőknél az anyai viszketés kis mértékben (körülbelül 5 mm-rel, egy 0-tól 100 mm-ig terjedő lineáris viszketési skálán, ahol 0 "nincs viszketés" és 100 "elképzelhető legrosszabb viszketés") csökkent.³⁹ A várandósok és a szakemberek úgy vélték, hogy a viszketési skálán legalább 30 mm-es csökkenés lenne klinikailag releváns és érdemes;⁴⁰ az érintettek többsége emiatt nem tartaná hasznosnak ezt a kezelést. Továbbra is lehetséges, hogy egyes várandósok viszketése az ursodeoxikolsav hatására enyhül, de nem világos, hogyan lehetne ezeket a várandósokat azonosítani. A legnagyobb vizsgálat nemrégiben végzett másodlagos elemzése nem tudott olyan kohorszot azonosítani az epesavkoncentráció vagy a viszketési pontszám alapján, akik számára előnyös lenne.⁸ [Evidencia szint 1+].

          Az urszodeoxikolsavnak az ICP-ben történő szisztematikus áttekintése és egyéni résztvevői metaanalízise négy randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott, amelyekben több mint 800 érintett vett részt (közülük 183-nál volt 40 mikromol/l vagy annál magasabb epesavszint), elsődleges kimenetel a halvaszületés, másodlagos kimenetel pedig a halvaszületés és a koraszülés.⁴¹ Az urszodeoxikolsavnak nem volt hatása az elsődleges kimenetelre. A 34 hetes terhesség alatti spontán koraszülés nem csökkent (5/387 ursodeoxycholsavval kezelt várandós kontra 6/366 placebót szedő várandós, aOR 0,75, 95% CI 0,23-2,51, p = 0,65). A 37 hetes terhesség alatti spontán koraszülés csökkent az ursodeoxikolsavval kezelt várandósoknál a placebóval összehasonlítva (18/387 versus 32/366 aOR 0,46, 95% CI 0,25- 0,86, p = 0,015).

         A 34-36 gesztációs héten lévő, 40 mikromol/l vagy annál magasabb epesavkoncentrációjú nők esetében az ursodeoxikolsav némi előnyt jelenthet a késői koraszülés csökkentésében. Azonban, mint más körülmények között, ahol koraszülés fordul elő⁴², nem egyértelmű, hogy ez a csökkentés bármilyen előnyt jelent-e a csecsemő számára. Az optimális kezdeti terhességi idő és az adagolási rend nem világos. Egyes várandósok 40 mikromol/l vagy annál magasabb epesavkoncentrációval a gesztáció meghosszabbítása érdekében ursodeoxikolsavat kívánhatnak szedni, de mivel ez nem akadályozza meg a halvaszületést, ennek előnye kevéssé egyértelmű, különösen azoknál, akiknek az epesavszintje 100 mikromol/l felett van.

       A legnagyobb vizsgálatban, az anyai epesavkoncentráció magasabbnak bizonyult az ursodeoxikolsavval kezelt csoportban,³⁹ valószínűleg azért, mert a standard laboratóriumi vizsgálatok nem tudtak különbséget tenni az endogén és exogén források között. Az ursodeoxikolsav ezért nem ajánlható a betegség e biokémiai markerének redukciója céljából. Ugyanebben a vizsgálatban az ursodeoxikolsavval kezelt nőknél alacsonyabb volt az alanin-transzamináz szintje, mint a placebót szedőknél, de ennek klinikai következményei bizonytalanok, mivel az alanin-transzamináz szintje nincs összefüggésben a halvaszületéssel.⁷ [Evidencia szint 1+]

 

Egyéb szerek

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Ne ajánljon más szereket ICP kezelésére a kutatási tanulmányon vagy az egyénre szabott szakorvosi kezelésen kívül.	3	D	Az előnyökre vonatkozó bizonyítékok hiányában más kezelések rutinszerű alkalmazása nem ajánlott.

 

A rifampicin alkalmazásáról nagyrészt egyedi esetekben⁴³ és az érintett várandósok körében végzett kérdőíves felmérés alapján számoltak be,⁴⁴ de nincsenek véletlen besorolásos, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok, amelyek alátámasztanák rutinszerű alkalmazását ICP esetén. További kutatások folynak az ICP-vel érintett várandósoknál történő alkalmazásának értékelésére.⁴⁵ A korai stádiumban lévő súlyos betegségben szenvedő várandósok esetében a rifampicin kezelés mérlegelése előtt ki kell kérni egy ICP-specialista véleményét. [Evidencia szint 3]

 

7.2 | Szükség van K-vitamin használatra?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Fontolja meg az anyai K-vitamin-kezelést, ha úgy tűnik, hogy csökkent az étkezési zsírok felszívódása (pl. steatorrhoea jelenléte) és/vagy kóros prothrombin időre utaló jelek esetén, véralvadási vizsgálatok elvégzése után	4	D	Extrapoláció más klinikai forgatókönyvekből, ahol az étrendi zsírfelszívódás károsodott, de a rutinszerű alkalmazás minden ICP-vel rendelkező várandósnál nem rendelkezik bizonyítékokkal.

A szakértők tapasztalatai szerint az ICP-vel érintett várandósok nagy többségénél nem mutatható ki csökkent zsírfelszívódás⁹ , és a K-vitamin-kezelés rutinszerű alkalmazása nem indokolt. Ha a várandósoknál olyan tünetek jelentkeznek, mint a steatorrhoea,²⁰ el kell végezni a véralvadás vizsgálatát, és meg kell fontolni a K-vitamin-kezelés alkalmazását (vízben oldódó készítményként, például menadiol-nátrium-foszfát formájában, napi 10 mg-os adagban). [Evidencia szint 4]

8 | Mit javasoljunk a várandósoknak a szülés időzítésével és módjával kapcsolatban?

 

8.1 | A szülés időzítése

Ajánlás	Evidencia szintje	Erőssége	Az ajánlás indoklása
Fontolja meg a tervezett szülés lehetőségeit 40. hétre vagy a folyamatos terhesgondozást a nemzeti iránymutatásnak megfelelően az enyhe ICP-vel (19-39 mikromol/l epesavcsúcs), de egyéb rizikófaktorral nem rendelkező várandósoknál; tájékoztassa őket, hogy a halvaszületés kockázata hasonló a háttérkockázathoz.	1+	A	Szisztematikus áttekintés egyéni betegadatok meta-analízisével, amely a halvaszületés kockázatáról számol be, az anyai epesav csúcskoncentráció szerint rétegezve.
Fontolja meg a tervezett szülést a 38-39. gesztációs héten olyan várandósok esetében, akiknél a mérsékelt ICP 40-99 mikromol/l epesav-csúcsértékkel, egyéb kockázati tényező nélkül jelentkezik; tájékoztassa őket, hogy a halva születés általános kockázata a 38-39. terhességi hétig hasonló a háttérkockázathoz.	1+	A	Szisztematikus áttekintés egyéni betegadatok meta-analízisével, amely a halvaszületés kockázatáról számol be, az anyai epesav csúcskoncentráció szerint rétegezve.
Fontolja meg a tervezett szülést a 35-36. gesztációs héten súlyos ICP-vel és 100 mikromol/l vagy magasabb epesavcsúcsokkal érintett várandósok esetében és tájékoztassa őket, hogy a halvaszületés kockázata magasabb, mint a háttérkockázat.	1+	A	Szisztematikus áttekintés egyéni betegadatok meta-analízisével, amely a halvaszületés kockázatáról számol be, az anyai epesav csúcskoncentráció szerint rétegezve.
Tájékoztassa a nőket, hogy a társbetegségek (pl. terhességi cukorbetegség, preeklampszia, több magzatot érintő terhesség) jelenléte növeli a halvaszületés kockázatát, és befolyásolhatják a tervezett szülés  időzítésével kapcsolatos döntések meghozatalát.	2+	C	Bizonyítékok nemzeti felügyeleti esetkontrollvizsgálatból, amelyet más esetsorozatok is alátámasztanak, és amely a társbetegségekkel együtt járó megnövekedett halvaszületési kockázatot bizonyítja.

            Az aktív gondozás ICP esetén, amely általában a 38 gesztációs hét körül tervezett szülésre utal, számos helyen, így az Egyesült Királyságban is, annak ellenére került a gyakorlatba, hogy nem értékelték megfelelően az előnyeit, illetve nem értették meg, hogy mely ICP-vel érintett várandósoknál áll fenn a perinatális kimenetelek kedvezőtlen alakulásának fokozott kockázata. Korábbi tanulmányok az ICP-vel érintett várandósok kohorszairól számoltak be, gyakran az aktív gondozás bevezetése után, és feltételezték, hogy az alacsony halvaszületési kockázat összefügg az ilyen politikával,^46,47 de csak kevés tanulmány értékelte az előrejelző tényezőket, hogy a szülés időzítése érdekében jobb kategorizációt lehessen végezni. [Evidencia szint 1+]

         Az ICP-vel érintett nőkre vonatkozó nagy szisztematikus áttekintés és egyéni betegadatok metaanalízise arról számolt be, hogy a halvaszületés kockázata 0,13% a 40 mikromol/l-nél kisebb epesav-csúcsértékkel rendelkező nők esetében, ami nem magasabb, mint a háttérpopulációs kockázat.⁷ Bár a halvaszületés kockázata ezen nők esetében a terhesség teljes ideje alatt alacsony marad, a terhesség 40. hét után történő folytatásának előnyeit felülmúlhatja a kockázat, ezért ésszerű a várandóssal megbeszélni, hogy a terhességet folytatni kívánja-e vagy tervezett szülést szeretne. [Bizonyítottsági szint 1+]

        A 40-99 mikromol/l epesavcsúccsal rendelkező várandósoknál  a halvaszületés kockázata 0,28% volt. Ez nem volt magasabb, mint az összes háttérpopulációs kockázat⁷, de úgy tűnt, hogy a 38-39 gesztációs hét körül megnő. Bár az érintett terhességek száma kicsi, a konfidenciaintervallumok pedig tágak, ésszerű, hogy a 40-99 mikromol/l epesavcsúcsot mutató várandósok számára ebben a terhességi időszakban, vagy más társbetegségek (például terhességi cukorbetegség vagy preeklampszia) esetén korábban is felajánlják a tervezett szülést. [Evidencia szint 1+]

          Akiknél az epesavcsúcs 100 mikromol/l vagy annál magasabb, a halvaszületés kockázata 3,44%, ami magasabb, mint a háttérpopulációs arány, és úgy tűnik, hogy a kockázat a 35-36. terhességi héttől növekszik. Ezt az információt meg kell osztani a várandóssal, és mérlegelni kell a tervezett szülést, egyéb tényezők és a várandós preferenciái alapján. Ez összhangban van más, különböző módszereket alkalmazó tanulmányokkal, beleértve egy 1604386 terhességre kiterjedő retrospektív kohorszvizsgálatot, amely a perinatális halálozás összetett kockázatát vizsgálta⁴⁸, valamint egy döntési modellezéssel foglalkozó tanulmányt, amely arra a következtetésre jutott, hogy a 36. terhességi hét az optimális.⁴⁹ [Evidencia szint 1+].

            A 40 mikromol/l vagy annál magasabb epesav-csúcsértékkel és ICP-vel érintett várandósok esetében a társbetegségek a halvaszületés nagyobb kockázatával járhatnak együtt.²⁹ A társbetegségek jelenlétét és a velük kapcsolatos kockázatokat figyelembe kell venni a tervezett szülés időzítésének mérlegelésekor. [Evidencia szint 1+]

 

8.2 | A szülés módja

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa a nőket, hogy az ICP önmagában nem befolyásolja a választásukat a szülés módját illetően, és  hogy ezeknek a döntéseknek a várandós számára szokásos szülészeti gyakorlaton alapulhatnak.	2+	D	A szülési móddal kapcsolatos döntéseknek a rutin szülészeti gyakorlatot kell követniük.

Az ICP-vel érintetteknél az ICP -vel nem érintettekhez képest nem emelkedik az asszisztált vagy műtéti szülés aránya.⁵⁰ A szülés módjának ezért a szokásos szülészeti vagy orvosi indikációkon kell alapulnia. Ha a tervezett koraszülés indikált, a szülés megindítását kell fontolóra venni, kivéve, ha a császármetszésnek egyéb okai is vannak. [Evidencia szint 2+]

8.3 | A vajúdás megfigyelése

Ajánlás	Evidencia szintje		Erősség		Az ajánlás indoklása
·         Ajánljon folyamatos monitorozást(CEFM) azoknak a várandósoknak, akiknél az epesav-csúcsérték 100 mikromol/l vagy annál magasabb. o    Nincs elegendő bizonyíték a CEFM mellett vagy ellen a 100 mikromol/l alatti epesavcsúcsértékkel  rendelkező várandósok esetében. Közös döntés hozható a társbetegségek és a preferenciák alapján. Tájékoztassa a várandósokat, hogy a kockázati tényezők (pl. terhességi cukorbetegség, preeklampszia, több magzatot érintő terhesség) jelenléte növeli a kedvezőtlen perinatális kimenetel kockázatát, és hogy ezek az állapotok önmagukban is szükségessé tehetik a szülés alatti monitorozást, illetve az ICP-vel való érintettség befolyásolhatja a vajúdás alatti monitorozással kapcsolatos döntéshozatalt. Tájékoztassa a nőket arról, hogy a meconium tartalmú liquor gyakrabban fordul elő közepes és súlyos ICP esetén, és hogy ez befolyásolja a CEFM-mel kapcsolatos döntéshozatalt.		4	D	A halvaszületéssel kapcsolatos magzati kockázat értékeléséből származó extrapoláción alapuló ajánlás és más kedvezőtlen perinatális kimenetelek, amelyeket a szisztematikus felülvizsgálat kiemelt.

Ha a várandósnak olyan szülészeti vagy egészségügyi problémái vannak, amelyek befolyásolják a vajúdás alatti magzati megfigyeléssel kapcsolatos döntéshozatalt, ezeket figyelembe kell venni a szülésen belüli gondozás megtervezésekor. Az enyhe ICP-vel (19-39 mikromol/l epesavcsúcs) érintett várandósok, egyéb kockázati tényezők nélkül szülés közbeni kísérése a nemzeti irányelvek szerint történhet.³³ A mérsékelt ICP-vel (40-99 mikromol/l epesavcsúcs) érintett nők esetében a döntést egyénre szabottan kell meghozni, ismertetve, hogy a folyamatos elektronikus magzati monitorozás előnye bizonytalan; figyelembe kell venni az egyéb kockázati tényezők jelenlétét. Súlyos ICP-vel érintett várandósoknál (100 mikromol/l vagy annál több epesavcsúcs), tekintettel arra, hogy ezeknél a várandósoknál fennáll a perinatális kimenetel kedvezőtlen alakulásának kockázata, folyamatos elektronikus magzati monitorozást kell javasolni. A mérsékelt és súlyos ICP-vel érintett várandósoknál nagyobb valószínűséggel fordul elő meconium-tartalmú liquor, és ez befolyásolja a szülés alatti folyamatos elektronikus monitorozás szükségességét. [Evidencia szint 4]

 

8.4 | Fájdalomcsillapítás a vajúdás alatt

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Kínáljon a komplikációmentes ICP-vel érintett nőknek standard szülészeti fájdalomcsillapítási és érzéstelenítési lehetőségeket	4	D	A  fájdalomcsillapítás kiválasztása a rutin klinikai gyakorlat alapján történhet

 

Nincs olyan vizsgálat, amely azt jelezte volna, hogy az ICP-vel érintett várandósoknak más lehetőségekre lenne szükségük a szüléshez szükséges anesztézia és anesztézia tekintetében, a nemzeti iránymutatást kell követni.³³ A 4.2. szakaszban leírt ICP-vel érintett, szövődménymentes klinikai állapotú, rutinszerű véralvadási vizsgálaton átesett 223 várandós¹⁷, 531 várandós¹⁵ és 745 várandós¹⁸ körében végzett három kohorszvizsgálat nem számolt be a prothrombinidő meghosszabbodásáról. A kisszámú rendellenes eredmény olyan várandósoknál fordult elő, akiknél egyéb lehetséges diagnózisok álltak fenn (például akut terhességi zsírmáj). [Evidencia szint 4]

 

8.5 | A szülés harmadik szakasza

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa a nőket, hogy nincs bizonyíték a megnövekedett a szülés utáni vérzésre, ha szövődménymentes ICP-vel érintettek.	2-	D	A harmadik szakasz ellátásának a rutin klinikai gyakorlatot kell követnie

 

Egy eset-kontroll vizsgálat (64 eset)⁵⁰ és egy eset-kohorszvizsgálat (348 eset)⁵¹ nem mutatta ki a szülés utáni vérzés megnövekedett kockázatát az ICP-vel érintetteknél. A szülés harmadik szakaszára vonatkozó, a nemzeti iránymutatásokat alkalmazó standard ellátást kell követni.³³ [Evidencia szint 2-]

 

9 | Milyen utánkövetést javasoljunk a várandósság alatt ICP-vel érintetteknek?

 

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
A problémamentes ICP-vel érintett várandósoknak az ICP megszűnésének igazolhatósága miatt, a szülést követően minimum négy hét elteltével kerüljön sor utógondozásra Tájékoztassa őket, hogy számítsanak arra, hogy a viszketés és az emelkedett anyai epesavkoncentráció a szülés után megszűnik.	4	D	Jó gyakorlat a nyomon követés megszervezése

 

Az ICP-vel érintett várandósok esetében a viszketés általában megszűnik, leggyakrabban a szülést követő néhány napon belül, a májfunkcióstesztek és az epesavkoncentráció normalizálódása néhány hét. A szülés utáni nyomon követés során az egészségügyi szakembernek meg kell győződnie arról, hogy a viszketés megszűnt, és meg kell győződnie arról, hogy az anyai epesavkoncentráció és a májfunkciós tesztek normalizálódtak. Ha a viszketés vagy a biokémiai rendellenességek a szülés utáni 6 héten túl is fennállnak, a kórelőzmény és a vizsgálati leletek függvényében más diagnózisokat is mérlegelni kell. Szükség lehet hepatológushoz való beutalásra. [Evidencia szint 4]

 

9.1 | Milyen tanácsokat kell adni a jövőbeni fogamzásgátló vagy hormonális lehetőségekről?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa a nőket, hogy az ICP önmagában nem befolyásolja a fogamzásgátlási vagy a hormonpótló terápia választásukat	4	D	A fogamzásgátlás megválasztásának követnie kell az Egyesült Királyság orvosi alkalmassági kritériumok (UKMEC) útmutatását.
Nők számára, akik ICP-vel és korábbi cholestasissal érintettek, a kombinált hormonális (ösztrogéntartalmú) fogamzásgátlás alternatívájaként javasoljuk, hogy csak kizárólag progesztogén-tartalmú vagy nem hormonális módszereket használjanak.	4	D	Ez összhangban van az UKMEC irányelveivel
Korábbi ICP-vel érintett, HRT-t igénylő nők esetében fontolja meg az ajánlást, ha nincs más ellenjavallat a használatra	4	D	Az exogén ösztrogén használatára vonatkozó UKMEC-iránymutatásból extrapolálva.

 

Mint minden várandóssal, a fogamzásgátlási módszerekről való  megbeszélést a szülés előtti időszakban²¹ kell kezdeni, és a szülés utáni korai napokban kell folytatni.⁵² Ennek ki kell terjednie a terhességek időbeli megosztásának egészségügyi előnyeire, a fogamzásgátló választást befolyásoló egészségügyi állapotokra és/vagy betegjellemzőkre (például vénás tromboembolizmus kockázati tényezői, szoptatás, kórtörténet), a hosszú hatású, reverzibilis fogamzásgátló módszerek megbízhatóságára és előnyeire, továbbá az óvszer használatára, ha fennáll a szexuális úton terjedő fertőzések és a HIV kockázata.⁵³ [Evidencia szint 4].

                 A  2016-os UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) for Contraceptive Use azt tanácsolja, hogy a réz tartalmú méhen belüli eszközök, a levonorgesztrelt felszabadító méhen belüli rendszerek, a csak progesztogént tartalmazó implantátum, a csak progesztogént tartalmazó injekciós készítmény és a csak progesztogént tartalmazó tabletta korlátozás nélkül alkalmazható olyan nőknél, akiknek a kórtörténetében már szerepel ICP (UKMEC 1. kategória).⁵³

               Kombinált hormonális fogamzásgátlás alkalmazható ICP-vel érintettek esetében (UKMEC 2), feltéve, hogy nem áll fenn fogamzásgátlással összefüggő kolestasis. Korábban úgy gondolták, hogy az ICP-vel már korábban érintett nőknél az ösztrogéntartalmú hormonális fogamzásgátlás alkalmazása esetén megnövekedhet a cholestasis kialakulásának kockázata, de ez a többségnél nem valószínű. A 2016-os UKMEC szerint az ICP-vel érintettek esetében az ösztrogéntartalmú módszerek használatának előnyei meghaladják ezt az elméleti kockázatot (UKMEC 2. kategória)⁵³, ezért a nők választhatják ezt a módszert. A viszketés megszűnését, valamint a májfunkciós tesztek és az epesavkoncentráció normális szintre való visszatérését meg kell erősíteni, mielőtt elkezdenék ezt a módszert. [Evidencia szint 4] Javasoljuk a nőknek, hogy amennyiben a viszketés és a kóros májfunkciós tesztek kiújulnak a kombinált hormonális fogamzásgátlás használata során, akkor a fogamzásgátlóval összefüggő cholestasis (UKMEC 3) diagnózisát kell felállítani, és meg kell vitatni az alternatív fogamzásgátlási lehetőségeket. [Evidencia szint 4]                     

                   Azon nők esetében, akiknél az ICP atipikusan jelentkezik, akiknél a szülés utáni klinikai lefolyás atipikus, akiknél más diagnózisok is felmerülnek, vagy akiknél a viszketés nem szűnik meg és a májfunkciós tesztek nem térnek vissza normál értékre, személyre szabottan kell megközelíteni a fogamzásgátlást, és tájékoztatást kell nyújtani a terhesség aktív májbetegség esetén történő elkerülésére vonatkozóan.

      A menopauzában lévő nők esetében, akik hormonpótló terápiát (HRT) terveznek, a nemzeti iránymutatásokat kell követni.⁵⁴ A UKMEC jelenlegi iránymutatása szerint az ösztrogéntartalmú fogamzásgátlás alkalmazható olyan nők esetében, akiknek a kórtörténetében ICP szerepel. Ezért ésszerűnek tűnik a HRT-ben található alacsonyabb fiziológiás ösztrogéndózis felajánlása, a használat felülvizsgálata mellett, ha a nőknél viszketés vagy a cholestasis egyéb jelei jelentkeznek.

9.2 | Hogyan történjen a nők ellátása jövőbeli terhesség alatt?

Ajánlás	Evidencia szintje	Erősség	Az ajánlás indoklása
Tájékoztassa az ICP-vel érintett nőket, hogy megnövekedett az ICP kiújulásának esélye a következő  terhességekben	3	D	Jógyakorlat a nők tájékoztatása a kiújulás valószínűségéről
Végezzen alapszintű májfunkciós vizsgálatot és epesavkoncentráció-méréseket a vérvizsgálatokkal együtt.	3	D	Jógyakorlat az alapértékek meghatározása

 

Az ICP-vel komplikált terhességen átesett reproduktív korúak esetében a terhesség általános populációjához képest megnő az ICP esélye a következő terhességben, de ennek pontos mértéke nem egyértelmű, mivel a megismétlődésre vonatkozó adatok kis létszámú tanulmányokon alapulnak (pl. 18 nő⁵⁵ és 69 nő⁵⁶), és az eredmények nem biztos, hogy általánosíthatók az Egyesült Királyság ICP-vel érintett szélesebb populációjára. A későbbi terhességeknél a bejelentkezéskor a májfunkciós tesztek és az epesavkoncentrációk alapszintű mérését kell elvégezni annak megállapítása érdekében, hogy ezek normálisak-e. Ezeket csak klinikai indikáció esetén kell megismételni. [Evidencia 3. szint]

10 | Ajánlások további kutatásokhoz

 

·         ICP-vel érintettekre vonatkozóan:

o   Milyen anyai vagy magzati prognosztikai eszközök és/vagy megfigyelési módok jelzik előre a kedvezőtlen perinatális kimeneteleket?
(beleértve a koraszülést és a halvaszületést)?

o    Az ICP-vel érintetteket tesztelni kell-e terhességi cukorbetegségre (és milyen módszerrel)?

o   Mi a viszketés hatékony kezelése?

o   Mi a hatékony kezelés a kedvezőtlen perinatális kimenetel megelőzésére?

·         Az emelkedett epesavszintű várandósoknál milyen az epesavkoncentráció természetes alakulása kezelés nélkül?

·         Mekkora a terhesség kedvezőtlen kimenetelének folyamatos kockázata a következő esetekben azoknál a várandósoknál, akiknél az epesavkoncentráció normalizálódik?

·         Mi az oka a viszketésnek azoknál a várandósoknál, akiknek nincs megemelkedett epesavszintjük, és mi a hatékony kezelés a viszketésükre?

 

11 | Ellenőrizhető témák

 

·         A megemelkedett epesavkoncentrációjú várandósok aránya, akiknek a szülés időzítését az RCOG Green-top iránymutatással összhangban ajánlották fel. (>90%)

·         A szövődménymentes, emelkedett epesavkoncentrációjú várandósok aránya, akiknél rutinszerűen további vizsgálatokat végeznek. (<10%)

·         Az emelkedett epesavkoncentrációjú várandósok aránya, akiknek az RCOG Green- top iránymutatással összhangban ursodeoxikolsavat ajánlottak fel. (<5%)

·         A súlyos ICP-vel (epesavcsúcs ≥100 mikromol/l) érintett várandósok aránya, akiknek a szülés alatt folyamatos elektronikus magzati monitorozást ajánlottak fel. (>90%)

 

Ezeket a célértékeket a személyre szabott ellátás szükségességének elismerése miatt határozták meg, különösen a társbetegségekkel és atipikus ICP-vel érintettek esetében.

12 | Hasznos linkek és támogató csoportok

 

·         Információk egészségügyi szakembereknek

o   Anyai gyógyszerhasználat a terhesség alatt
(Uk Teratology Information Service) (http://www.uktis.org/html/maternal_exposure.html)

o   http://www.uktis.org/html/maternal_exposure.html

·         Információk az érintettek és családjaik számára

o   Kutatás alapú jótékonysági és támogató csoport ICP támogatásra (http://www.icpsupport.org/)

o   RCOG. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Informació számodra (https://www.rcog.org.uk/for-the- public/)

·         Információ érintettek és családjaik számára a terhesség alatti gyógyszerhasználatról

o   http://www.medicinesinpregnancy.org/

 

Összeférhetetlenség

JG, CLK és LC nem nyilatkoztak összeférhetetlenségről.

 

Finanszírozási információk

A Green-top Guidelines kidolgozásában részt vevők, beleértve az iránymutatás bizottságot, az iránymutatás bizottság társelnökeit, az iránymutatás fejlesztőit, a szakértői értékelőket és más értékelőket, mindannyian önkéntesek, és nem kapnak közvetlen finanszírozást az iránymutatás elkészítésében végzett munkájukért. Ez alól kivételt képeznek az RCOG érintett munkatársai, akik a testület fizetett alkalmazottai, valamint az iránymutatás-bizottság tagjai, akik költségtérítést kapnak az iránymutatás-bizottság ülésein való részvételért. Az utazási költségekre vonatkozó szabályokról további információkat az RCOG honlapján talál.

 

Referenciák

1.       NHS England. Saving babies' lives care bundle version 2019 [cited 2019 Aug 22]. Available from: https://www.england.nhs.uk/wp-conte nt/uploads/2019/07/saving-babies-lives-care-bundle-version-two-v5. pdf

2.       Kenyon AP, Tribe RM, Nelson-Piercy C, Girling JC, Williamson C, Seed PT, et al. Pruritus in pregnancy: a study of anatomical distri- bution and prevalence in relation to the development of obstetric cholestasis. Obstet Med. 2010;3(1):25–9.

3.       Abedin P, Weaver JB, Egginton E. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: prevalence and ethnic distribution. Ethn Health. 1999;4(1–2):35–7.

4.       Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15(17):2049–66.

5.       Szczech J, Wiatrowski A, Hirnle L, Reich A. Prevalence and relevance of pruritus in pregnancy. Biomed Res Int. 2017;2017:4238139.

6.       Girling JC, Dow E, Smith JH. Liver function tests in pre-eclampsia: importance of comparison with a reference range derived for normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(2):246–50.

7.      Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, Geenes V, Di Ilio C, Chambers J, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahe- patic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019;393(10174):899–909.

8.       Fleminger J, Seed PT, Smith A, Juszczak E, Dixon PH, Chambers J, et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a secondary analysis of the PITCHES trial. BJOG. 2021;128(6):1066–75.

9.       Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol. 2014;124(1):120–33.

10.   Mitchell AL, Ovadia C, Syngelaki A, Souretis K, Martineau M, Girling J, et al. Re-evaluating diagnostic thresholds for intrahepatic cholestasis of pregnancy: case–control and cohort study. BJOG. 2021;128(10):1635–44.

11.   Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Developing a Green-top Guideline. Guidance for developers. London: RCOG; 2020.

12.   Walker I, Chappell LC, Williamson C. Abnormal liver function tests in pregnancy. BMJ. 2013;347:f6055.

13.   Kenyon AP, Piercy CN, Girling J, Williamson C, Tribe RM, Shennan AH. Pruritus may precede abnormal liver function tests in pregnant women with obstetric cholestasis: a longitudinal analysis. BJOG. 2001;108(11):1190–2.

14.   Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis: Green-top Guideline no. 43. London: RCOG; 2011.

15.   Conti-Ramsden F, McEwan M, Hill R, Wade J, Abraham G, Buckeldee O, et al. Detection of additional abnormalities or co-morbidities in women with suspected intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Med. 2019;13(4):185–91.

16.   UK National Screening Committee. Antenatal screening for hepatitis C virus. 2018 [cited 2020 Jan 13]. Available from: https://legacyscre ening.phe.org.uk/hepatitisc-pregnancy

17.   DeLeon A, De Oliveira GS, Kalayil M, Narang S, McCarthy RJ, Wong CA. The incidence of coagulopathy in pregnant patients with intrahe- patic cholestasis: should we delay or avoid neuraxial analgesia? J Clin Anesth. 2014;26(8):623–7.

18.   Lees J, Al-Rawi S, McPhee H, Southcoast Perioperative A, Research C. Coagulopathy in obstetric cholestasis in Wessex Deanery. Int J Obstet Anesth. 2019;37:130–1.

19.   David AL, Kotecha M, Girling JC. Factors influencing postnatal liver function tests. BJOG. 2000;107(11):1421–6.

20.   Reyes H, Radrigan ME, Gonzalez MC, Latorre R, Ribalta J, Segovia N, et al. Steatorrhea in patients with intrahepatic cholestasis of preg- nancy. Gastroenterology. 1987;93(3):584–90.

21.   National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal Care. NICE guideline [NG201]. London: NICE; 2021.

22.   National Institute of Health and Care Excellence. Diabetes in preg- nancy: management from preconception to the postnatal period. NG3. London: NICE; 2020.

23.   Marschall HU, Wikstrom Shemer E, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepa- tobiliary disease: a population-based cohort study. Hepatology. 2013;58(4):1385–91.

24.   Gurusamy KS, Davidson BR. Gallstones. BMJ. 2014;348:g2669.

25.   Wikstrom Shemer EA, Stephansson O, Thuresson M, Thorsell M, Ludvigsson JF, Marschall HU. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and cancer, immune-mediated and cardiovas- cular diseases: a population-based cohort study. J Hepatol. 2015;63(2):456–61.

26.   Public Health England. Hepatitis C: interventions for patient case-finding and linkage to care. 2018 [cited 2020 Jan 13]. Available from: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/syste m/uploads/attachment_data/file/829331/Hepatitis_C_interventi ons_for_patient_case-finding_and_linkage_to_care.pdf

27.   Vasavan T, Deepak S, Jayawardane IA, Lucchini M, Martin C, Geenes V, et al. Fetal cardiac dysfunction in intrahepatic cholestasis of preg- nancy is associated with elevated serum bile acid concentrations. J Hepatol. 2021;74(5):1087–96.

28.   Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA, Rudolph MI. Vasoconstrictive effect of bile acids on isolated human placental chorionic veins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991;42(3):211–5.

29.   Geenes V, Chappell LC, Seed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case– control study. Hepatology. 2014;59(4):1482–91.

30.   Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, Khalil A, Barrett J, Joseph KS, et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complica- tions in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;354:i4353.

31.   Liu X, Landon MB, Chen Y, Cheng W. Perinatal outcomes with intra- hepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(13):2176–81.

32.   Henderson CE, Shah RR, Gottimukkala S, Ferreira KK, Hamaoui A, Mercado R. Primum non nocere: how active management became modus operandi for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(3):189–96.

33.   National Institute of Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline [CG190]. London: NICE; 2014.

34.   Iliodromiti S, Mackay DF, Smith GC, Pell JP, Nelson SM. Apgar score and the risk of cause-specific infant mortality: a population-based co- hort study. Lancet. 2014;384(9956):1749–55.

35.   Lai S, Flatley C, Kumar S. Perinatal risk factors for low and moderate five-minute Apgar scores at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210:251–6.

36.   Kawakita T, Parikh LI, Ramsey PS, Huang CC, Zeymo A, Fernandez M, et al. Predictors of adverse neonatal outcomes in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(4):570. e1–8.

37.   Grymowicz M, Czajkowski K, Smolarczyk R. Pregnancy course in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy treated with very low doses of ursodeoxycholic acid. Scand J Gastroenterol. 2016;51(1):78–85.

38.   Baliutaviciene D, Zubruviene N, Zalinkevicius R. Pregnancy out- come in cases of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(3):250–1.

39.   Chappell LC, Bell JL, Smith A, Linsell L, Juszczak E, Dixon PH, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10201):849–60.

40.   Chappell LC, Gurung V, Seed PT, Chambers J, Williamson C, Thornton JG, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with intra- hepatic cholestasis of pregnancy: semifactorial randomised clinical trial. BMJ. 2012;344:e3799.

41.   Ovadia C, Sajous J, Seed PT, Patel K, Williamson NJ, Attilakos G, et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(7):547–58.

42.   Norman JE, Marlow N, Messow CM, Shennan A, Bennett PR, Thornton S, et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2016;387(10033):2106–16.

43.   Liu J, Murray AM, Mankus EB, Ireland KE, Acosta OM, Ramsey PS. Adjuvant use of rifampin for refractory intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(3):678–81.

44.   Geenes V, Chambers J, Khurana R, Shemer EW, Sia W, Mandair D, et al. Rifampicin in the treatment of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;189:59–63.

45.   Hague WM, Callaway L, Chambers J, Chappell L, Coat S, de Haan- Jebbink J, et al. A multi-centre, open label, randomised, parallel- group, superiority trial to compare the efficacy of URsodeoxycholic acid with RIFampicin in the management of women with severe early onset Intrahepatic Cholestasis of pregnancy: the TURRIFIC ran- domised trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):51.

46.   Wikstrom Shemer E, Marschall HU, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse preg- nancy and fetal outcomes: a 12-year population-based cohort study. BJOG. 2013;120(6):717–23.

47.   Kohari KS, Carroll R, Capogna S, Ditchik A, Fox NS, Ferrara LA. Outcome after implementation of a modern management strategy for intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(11):1342–6.

48.   Puljic A, Kim E, Page J, Esakoff T, Shaffer B, LaCoursiere DY, et al. The risk of infant and fetal death by each additional week of expectant management in intrahepatic cholestasis of pregnancy by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(5):667.e1–5.

49.   Lo JO, Shaffer BL, Allen AJ, Little SE, Cheng YW, Caughey AB. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and timing of delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(18):2254–8.

50.   Webster JR, Chappell L, Cheng F, Breeze AC, Lucas N, Plaat F, et al. Operative delivery rates following induction of labour for obstetric cholestasis. Obstet Med. 2011;4(2):66–9.

51.   Furrer R, Winter K, Schaffer L, Zimmermann R, Burkhardt T, Haslinger C. Postpartum blood loss in women treated for intrahe- patic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128(5):1048–52.

52.   National Institute of Health and Care Excellence. Postnatal Care. NICE guideline [NG194]. London: NICE; 2021.

53.   Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. UK medical eligibil- ity criteria for contraceptive use. London: FSRH; 2016.

54.   National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: di- agnosis and management. NICE guideline [NG23]. London: NICE; 2015.

55.   Shaw D, Frohlich J, Wittmann BA, Willms M. A prospective study of 18 patients with cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1982;142(6 Pt 1):621–5.

56.   Savander M, Ropponen A, Avela K, Weerasekera N, Cormand B, Hirvioja ML, et al. Genetic evidence of heterogeneity in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gut. 2003;52(7):1025–9.

 

Támogató információ

További támogató információk online megtalálhatók a cikk végén található Támogató információk szakaszban.

Hogyan kell hivatkozni erre a cikkre: Girling J, Knight CL, Chappell L; a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nevében. A terhesség intrahepatikus cholestasisza. BJOG. 2022;00:1-20. 

https://doi.org/10.1111/1471-0528.17206

Függelék 1

 

Az irányelvek és evidencia szintek magyarázata

Klinikai iránymutatások: "szisztematikusan kidolgozott nyilatkozatok, amelyek segítik a klinikusokat és a betegeket abban, hogy döntéseket hozzanak a konkrét állapotok megfelelő kezeléséről". Az egyes irányelveket szisztematikusan, szabványosított módszertan alapján dolgozzák ki. A folyamat pontos részletei megtalálhatók az RCOG Green-top iránymutatások kidolgozása című 1. számú klinikai irányítási tanácsadásban (elérhető az RCOG weboldalán a következő címen: http://www.rcog.org.uk/green-top-development).

Ezek az ajánlások nem arra szolgálnak, hogy kizárólagos kezelési vagy kezelési módot írjanak elő. Ezeket a betegek egyéni szükségleteire, az intézményre jellemző erőforrásokra és korlátokra, valamint a helyi populációk eltéréseire való hivatkozással kell értékelni. Reméljük, hogy a helyi felelősségvállalás folyamata segíteni fog abban, hogy ezek az iránymutatások beépüljenek a rutin gyakorlatba. Felhívjuk a figyelmet azokra a klinikai bizonytalansági területekre, ahol további kutatásra lehet szükség.

Az ebben az iránymutatásban felhasznált bizonyítékokat az alábbi séma alapján osztályozták, és az ajánlásokat hasonló módon, szabványosított osztályozási sémával fogalmazták meg.

Evidencia szintek klasszifikációja

1++	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy randomizált kontrollált vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal.
1+	Jól végzett metaanalízisek, randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy alacsony torzításkockázatú, randomizált kontrollált vizsgálatok.
1-	Metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy magas torzításkockázatú randomizált kontrollált vizsgálatok.
2++	Eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok magas színvonalú szisztematikus áttekintései vagy magas színvonalú eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, amelyeknél nagyon alacsony a zavaró tényezők, a torzítás vagy a véletlen kockázata, és nagy a valószínűsége annak, hogy az összefüggés ok-okozati jellegű.
2+	Jól végzett esettanulmányok vagy kohorszvizsgálatok, amelyekben alacsony a zavaró tényezők, a torzítás vagy a véletlen kockázata, és mérsékelt a valószínűsége annak, hogy az összefüggés ok-okozati jellegű.
2-	Eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, amelyekben magas a zavaró tényezők, a torzítás vagy a véletlen kockázata, és jelentős a kockázata annak, hogy az összefüggés nem okozati jellegű.
3	Nem analitikus vizsgálatok, pl. esetjelentések, esetsorozatok
4	Szakértő vélemény

 

Ajánlási fokozatok

Ajánlási fokozat: A	Legalább egy, a célcsoportra közvetlenül alkalmazható, 1++ minősítéssel rendelkező metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy RCT; vagy RCT-k szisztematikus áttekintése vagy elsősorban 1+ minősítéssel rendelkező, a célcsoportra közvetlenül alkalmazható és az eredmények általános konzisztenciáját bizonyító vizsgálatokból álló bizonyítékhalmaz.
Ajánlási fokozat: B	B       A célcsoportra közvetlenül alkalmazható, 2++ minősítésű tanulmányokat tartalmazó, az eredmények általános konzisztenciáját bizonyító bizonyítékok; vagy 1++ vagy 1+ minősítésű vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékok.
Ajánlási fokozat: C	A célcsoportra közvetlenül alkalmazható, 2+ minősítésű tanulmányokat tartalmazó, és az eredmények általános konzisztenciáját bizonyító bizonyítékok; vagy 2++-ra értékelt vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékok.
Ajánlási fokozat: D	3. vagy 4. evidencia szint; vagy 2+ szintűnek minősített vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékok.

 

Jógyakorlat pontok

Ajánlási fokozat: ✓	Javasolt legjobb gyakorlat, ami az irányelv-fejlesztő csoport klinikai gyakorlatán alapul

 

 

Függelék 2

Folyamatábra az irritációban érintett várandósok ellátására vonatkozóan

 

 

Függelék 3

Összefoglalás a viszketéses és normál bőrű várandósok kezeléséről

	Egyéb tekintetben komplikációmentes egy magzatot érintő terhességa Viszketés normál bőrön/kivakarás Összesített epesav-koncentráció csúcsértéke, mikromol/l
	<19 mikromol/l	19-39 mikromol/l	40-99 mikromol/l	≥100 mikromol/l
Kiindulási diagnózis	Terhességi viszketés	Enyhe ICP	Mérsékelt ICP	Súlyos ICP
	Felépített anamnézis és kivizsgálás, nem lett további vagy eltérő ok azonosítva
Epesav-koncentráció ellenőrzése, amennyiben a viszketés továbbra is fennáll	1-2 hetente	1-2 hetente	1-2 hetente	Kizárólag amennyiben befolyásolja a kezelései terveket
Halvaszületés kockázata a szülészeti háttérpopulációhoz képest (0.18-0.75)	Változatlan	Változatlan 0,13%	A 39. hétig változatlan, 0,28%	Megemelkedett, 3,44%
A születés módjának időzítése	Nincs rá hatással	Fontolja meg a tervezett szülést a 40-ik hétre	Fontolja meg a tervezett szülést a 38-39-ik hétre	Fontolja meg a tervezett szülést a 35-36-ik hétre
Koraszülés aránya, spontán vagy szövődmény általi	Változatlan	16%	19%	30%
Az ursodeoxikolsav rutinszerű használatának szerepe	Nincs	Nincs	Nincs hatással a halvaszületésre	Nincs hatással a halvaszületésre
További májvizsgálatokb	Eseti májvizsgálatok rutinszerű elvégzése nem szükségszerű. Megfontolandó a várandóst érintő atipikus jellemzők esetén (például korai megjelenés, emelkedett transzamináz szint, sárgaság, láz vagy akiknél a születés utáni megszűnés nem áll be).

^a Egyéb szülészeti vagy egészségügyi kondícióval rendelkező várandósságok esetén a fentiek megfontolandók a kezelési lehetőségekről való döntésben

^b Például májultrahang, vírusos hepatitis szűrés, máj-autoimmun vizsgálatok. ICP, Terhességi intrahepatikus kolesztázis; UDCA, ursodeoxikolsav

 

Ezt az iránymutatást a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) nevében készítették:

Miss J Girling FRCOG, London; Dr CL Knight MRCOG, London; Professor L Chappell FRCOG, London.

A szakértői értékelést végezték: Dr EA Bonney MRCOG, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds; Dr J Allison MRCOG, NHS Fife, Kirkcaldy; Dr G Sayed FRCOG, Hamad Medical Corporation, Qatar; Dr D Fraser FRCOG, Norfolk and Norwich Universitiy Hospitals NHS Trust, Norwich; C Ovadia MRCOG, King's College London, London; C Williamson FRCS FMedSci, King's College London, London; A Ikomi, Mid and South Essex NHS Trust, Billericay; Dr T Everett MRCOG, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds; ICP Support; The Royal College of Midwives; UK National Screening Committee; British Maternal and Fetal Medicine Society.

A bizottság vezető bírálói voltak: Dr B Magowan FRCOG, Melrose és Dr MA Ledingham FRCOG, Glasgow.

Az Iránymutatások bizottságának (Guidelines Commitee) elnökei a következők voltak:
Dr B Magowan FRCOG, Melrose and Dr MA Ledingham FRCOG, Glasgow.

A végleges verzió a RCOG Iránymutatások Bizottságának (RCOG Guidelines Commitee) felelőssége.

Nyilatkozat

A Royal College of Obstetricians and Gynaecologists a helyes klinikai gyakorlat oktatási segédeszközeként iránymutatásokat készít. Ezek a klinikai gyakorlat publikált bizonyítékokon alapuló elismert módszereit és technikáit mutatják be a szülész-nőgyógyászok és más érintett egészségügyi szakembereknek megfontolásra. Egy adott klinikai eljárás vagy kezelési terv végső megítélését az orvosnak vagy más kezelőnek kell eldöntenie a beteg által bemutatott klinikai adatok és a rendelkezésre álló diagnosztikai és kezelési lehetőségek fényében.

Ez azt jelenti, hogy az RCOG-irányelvek eltérnek a munkáltatók által kiadott protokolloktól vagy irányelvektől, mivel nem célja, hogy előíró jellegű, egyetlen kezelési módot meghatározó utasítások legyenek. A helyi előíró protokolloktól vagy irányelvektől való eltérést a vonatkozó döntés meghozatalakor teljes mértékben dokumentálni kell a beteg kezelési feljegyzéseiben.

Az iránymutatás 3 évvel a publikációt követően lesz frissítendőnek tekintett, közzétételét követően 2 évvel időközben értékelve a frissítés szükségességét.